Соблюдение принципов минимальной интервенции при одонтопрепарировании под вкладки CEREC

За последние годы наше понимание процессов деминерализации и реминерализации структур зуба, которые являются обратимыми, возникновение кариеса и его лечение претерпели значительные изменения. В основу многих современных классификаций кариеса и методик препарирования положены принципы, разработанные GV Black. Однако с развитием научно-технического прогресса появилась необходимость пересмотреть те классификации, которые явно устарели. На сегодняшний день наблюдается тенденция к отказу от хирургического подхода (extention for prevention  – «расширение ради предупреждения») и внедрению принципов минимальной интервенции (minimal intervention) в стоматологии.

Наибольшую известность и распространение получил метод профилактического расширения, предложенный G.V.Black (1908). В этот период в клинической практике применяли металлический пломбировочный материал — амальгаму, обладающую значительной механической прочностью. Чтобы окружающие пломбу ткани зуба сохранялись в течение длительного срока, требовалось широкое иссечение кариесвосприимчивых участков зуба с сохранением резистентных зон, как, например, скатов бугров, при формировании полостей I класса. Препарирование включало радикальное иссечение измененных тканей зуба. Этот подход основан на важнейшем принципе — «расширение ради предупреждения». В настоящее время его актуальность сохраняется при использовании материалов с низкой адгезией к твёрдым тканям зуба (амальгамы, минеральные цементы, химические композиты).

F.I. Bronner (1984) выступил против постулатов Блэка. Он утверждал, что при одной  и той же глубине полости ретенция вкладки и прочность зуба выше там, где не проводилось профилактического расширения. H. Gilmor (1967) тоже считал, что вход в полость не должен составлять более четверти межбугрового расстояния, а для уменьшения концентрации напряжения формировал углы между стенками и дном слегка закругленными.

Необходимость препарирования ящикообразной полости в зубе с ретенционными пунктами  для пломбирования амальгамой является ее серьезным недостатком. При этом препарирование полости должно заканчиваться в пределах здоровых тканей зуба, следуя широко известному принципу – «расширение для предупреждения». Этот подход в настоящее время подвергается сомнению, поскольку амальгамой невозможно возместить здоровые ткани зуба. Новые методы препарирования полости, нацеленные на максимально возможное сохранение здоровых тканей  зуба, уже разработаны, но они не могут быть использованы для работы с амальгамой, не обладающей свойствами адгезионных восстановительных материалов.

Адгезивное крепление позволяет препарировать зуб с небольшим иссечением его тканей, так как остаточная субстанция зуба в результате такого крепления стабилизируется. Это означает, что в отличие от металлических восстановлений оставшийся бугорок перекрывать не нужно, так же как и не нужно расширять окклюзионную поверхность, принимающую на себя жевательное усилие. Поэтому становится меньше и само восстановление, и его жевательная поверхность, что облегчает восстановление окклюзионных контактов. 

Методы препарирования тканей зуба под вкладку более щадящи по сравнению с методом препарирования под амальгамы, не требует создания дополнительных ретенционных точек, в связи с чем отпадает необходимость иссечения здоровых тканей зуба. 

Избыточное удаление твёрдых тканей зуба может иметь ряд негативных последствий. Иссечение дентина и эмали всегда отражается на состоянии пульпы зуба. Чем эта операция обширнее, тем более выражена реакция пульпы и тем больше оснований беспокоиться за ее судьбу. Поэтому при формировании полости для вкладки всегда следует оставлять достаточно толстый и равномерный слой дентина над пульпой. Необходимо также знать зоны безопасности, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости. При формировании полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимок и изучить топографию полости пульпы. При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить строение полости пульпы лишь в проекции снимка. Поэтому при препарировании зубов дополнительно следует воспользоваться данными о топографии полости зуба и толщине ее различных стенок («зоны безопасности»).

Исход любой операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от знаний анатомо-топографических особенностей органов и их взаимоотношений с соседними областями. Поэтому препарирование следует проводить по определённым правилам, уделяя особое внимание деталям, поскольку от качества его проведения зависят жизнеспособность пульпы, состояние пародонта, эстетический результат, состояние окклюзии, защита оставшихся твёрдых тканей зубов и срок службы самой реставрации.